Acalásia e Megaesôfago são coisas diferentes, mas que podem andar juntas...

O megaesôfago é uma doença de alta prevalência no Brasil, cuja fisiopatologia caracteriza-se pela não coordenação motora causada pela destruição dos plexos nervosos do órgão, levando a contrações ineficientes (desperistalse) e não relaxamento do esfincter esofágico inferior (EEI) - acalàsia. O mega­esôfago tem como principal etiologia, em nosso meio, a doença de Chagas sendo, ao lado do megacólon, as principais manifestações digestivas da enfermidade. Menos freqüentes sao os casos de acalásia idiopàtica, causa comum em outros países.

 DIAGNÓSTICO

 A história clínica mostra sintomas de longa duração, sendo três principais: disfagia, regur­gitação e perda de peso. A disfagia, geralmente, élentamente progressiva, com períodos de acalmia, que pode ser aliviada por movimentos repetidos de deglutição e ingestão de líquidos, aumentando, desse modo, a pressão ao nível do esôfago distal e impelindo o alimento contra o esfíncter acalásico, na tentativa de vencer a sua resistência. A regurgitação, principalmente noturna, é facilitada pelo decúbito, propiciando encontro de restos alimentares no travesseiro pela manhã. A perda ponderal tem como causa a dificuldade na alimentação. Outros sintomas são incapacidade de eructar, pirose, dor torácica e sialorréia. Pode­se encontrar sinais e sintomas decorrentes de outras manifestações da doença de Chagas (principalmente cardiopatia e megacólon) e nos antecedentes deve-se interrogar sobre a proce­dência de zonas endêmicas da doença de Chagas.

Ao exame físico surpreende-se, às vezes, aumento das glândulas parótidas (pela intensi­ficação do reflexo esôfago-salivar), desnutrição e manifestações da cardiopatia e do mega­cólon.

 O diagnóstico do megaesôfago é firmado pelos exames radiológico, endoscópico e eletromanométrico.

A radiografia simples pode mostrar ausên­cia de bolha gástrica e, nos casos avançados, imagem de alargamento mediastinal à direita. O exame radiológico contrastado mostra retardo de esvaziamento esofágico, dilatação e imagem afilada do contraste no esôfago distal (semelhante a um rabo de rato), dificuldade de progressão do contraste para estômago. Este exame também classifica o megaesôfago em graus (segundo Rezende), baseando-se no calibre do esôfago, no retardo de esvaziamento e no desvio no eixo do órgão. São considerados casos avançados aqueles cujo esôfago tem diâmetro maior que 10 centímetros, com retardo importante do esvaziamento e/ou com perda do eixo do órgão.

 A endoscopia é imperiosa, pois auxilia no diagnóstico diferencial de outras doenças causadoras de disfagia, além de permitir avaliação da mucosa esofágica e detecção de lesões pré-neoplásicas ou mesmo de neo­plasias, devido ao maior risco de carcinoma de esôfago nos portadores de megaesôfago. É importante mencionar que há fácil progres­são do endoscópio pela cárdia, ao contrário de afecções estenosantes do esôfago.

A manometria possibilita avaliação funcional do esôfago, e no megaesôfago demonstra desperistalse e acalásia, contudo, devido ao custo do equipamento e necessidade de pessoal especializado não é disponível em todos os centros.

 Outros exames menos utilizados são a cinesofagografia e o esvaziamento esofágico com radioisótopos.

 No diagnóstico etiológico da doença de Chagas há o teste sorológico de fixação de complemento de Machado e Guerreiro.

 TRATAMENTO

Como medida higieno-dietética recomenda-se evitar alimentos de difícil propulsão (alimentos secos, farináceos, carne) que ficam facilmente retidos ao nível do esôfago distal.

 Até os dias atuais não há tratamento medica­mentoso eficaz. O tratamento definitivo é assunto controverso e as opções são dilatação endos­cópica e cirurgia, porém, deve-se ressaltar que a terapêutica visa somente permitir livre passagem do alimento ao estômago, nunca recuperando a motilidade normal do esôfago.

 A dilatação do esôfago é realizada com insuflação súbita de balão, pneumo ou hidrostático. locado no EEI, na tentativa de lacerar as fibras musculares acalásicas sendo, por vezes, neces­sárias várias sessões. Alguns autores encontraram em casos de graus iniciais resultados semelhantes à cirurgia com esse procedimento.

 O tratamento cirúrgico proposto para casos não avançados consiste na secção de fibras muscu­lares da junção esofagogástrica (esofacardio­miotomia ou operação de Heller). Por seccionar as fibras circulares do EEI. elimina a acalásía. que é obstáculo à descida do alimento ao estômago. É uma cirurgia conservadora, de baixa morbimortalidade, que pode ser executada por toracotomia ou mais habitualmente, laparotomia, sendo atualmente realizada também por via videolaparoscópica. Alguns cirurgiões praticam a esofacardiomiotomia isolada; outros, em virtude da possibilidade de ocorrência de refluxo gastroesofàgico pós-operatório, associam fundoplicatura ao procedimento inicial. Em casos avançados, devido a resultados não animadores com a cirurgia conservadora (esofagocar­diomiotomia), propõem-se a realização de ressecção subtotal do órgão com anastomose esôfagogástrica a nível cervical (esofagectomia subtotal). Outras opções são as cirurgias que promovem a destruição da junção esôfagogástriea (operação de Thal-Hatafuku e Holt-Large) ou, menos freqüentemente, interposição de alça jejunal a esse nível (operação de Merendino).

*Fonte : Revista Diagnóstico e Tratamento, numero 1 , 1996