Acalásia - o que é ?

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Acalasia da cárdia é uma alteração neuromuscular hipertônica do mecanismo esfincteriano dacárdia, causando dificuldade de passagem do alimento do esôfago para o estômago e podendo evoluir com dilatação do esôfago. O termo acalasia, a rigor, designa toda alteração hipertônica de qualquer músculo circular (esfíncter) ou mecanismo muscular circular, como o piloro e o esfíncter anal, por exemplo, sendo entretanto uso comum seu emprego referindo-se especificamente ao distúrbio motor hipertônico da cárdia.

A acalasia é a mais clássica das disfunções motoras do esôfago, sendo descrita pela primeira vez em 1674 por Thomas Willis. A principal queixa do paciente portador de acalasia é a disfagia e dor retroesternal. Normalmente, a disfagia é de longa evolução, de anos, ao contrário daquela associada ao câncer esofágico, que tem semanas ou, no máximo, alguns meses de evolução. O paciente encontra-se geralmente emagrecido e com uma longa história de vômitos, regurgitação e salivação.

O mecanismo da doença consiste na destruição dos plexos mioentéricos da parede esofágica, com perda progressiva dos movimentos peristálticos e da capacidade de relaxamento do esfíncter esofágico inferior, a cárdia. Pode ser de origem desconhecida ou ser causada por complicação crônica, a chamada Acalasia secundária, como na Doença de Chagas e na Neuropatia Autonômica Diabética.

Com a perda do tônus da sua parede muscular e a dificuldade da passagem dos alimentos através da cárdia ocorre progressiva dilatação e alongamento do corpo esofágico, podendo formar uma grande câmara retroesternal contendo grandes volumes de alimento e saliva.

Acalásia e Megaesôfago são coisas diferentes, mas que podem andar juntas...

O megaesôfago é uma doença de alta prevalência no Brasil, cuja fisiopatologia caracteriza-se pela não coordenação motora causada pela destruição dos plexos nervosos do órgão, levando a contrações ineficientes (desperistalse) e não relaxamento do esfincter esofágico inferior (EEI) - acalàsia. O mega­esôfago tem como principal etiologia, em nosso meio, a doença de Chagas sendo, ao lado do megacólon, as principais manifestações digestivas da enfermidade. Menos freqüentes sao os casos de acalásia idiopàtica, causa comum em outros países.

 DIAGNÓSTICO

 A história clínica mostra sintomas de longa duração, sendo três principais: disfagia, regur­gitação e perda de peso. A disfagia, geralmente, élentamente progressiva, com períodos de acalmia, que pode ser aliviada por movimentos repetidos de deglutição e ingestão de líquidos, aumentando, desse modo, a pressão ao nível do esôfago distal e impelindo o alimento contra o esfíncter acalásico, na tentativa de vencer a sua resistência. A regurgitação, principalmente noturna, é facilitada pelo decúbito, propiciando encontro de restos alimentares no travesseiro pela manhã. A perda ponderal tem como causa a dificuldade na alimentação. Outros sintomas são incapacidade de eructar, pirose, dor torácica e sialorréia. Pode­se encontrar sinais e sintomas decorrentes de outras manifestações da doença de Chagas (principalmente cardiopatia e megacólon) e nos antecedentes deve-se interrogar sobre a proce­dência de zonas endêmicas da doença de Chagas.

Ao exame físico surpreende-se, às vezes, aumento das glândulas parótidas (pela intensi­ficação do reflexo esôfago-salivar), desnutrição e manifestações da cardiopatia e do mega­cólon.

 O diagnóstico do megaesôfago é firmado pelos exames radiológico, endoscópico e eletromanométrico.

A radiografia simples pode mostrar ausên­cia de bolha gástrica e, nos casos avançados, imagem de alargamento mediastinal à direita. O exame radiológico contrastado mostra retardo de esvaziamento esofágico, dilatação e imagem afilada do contraste no esôfago distal (semelhante a um rabo de rato), dificuldade de progressão do contraste para estômago. Este exame também classifica o megaesôfago em graus (segundo Rezende), baseando-se no calibre do esôfago, no retardo de esvaziamento e no desvio no eixo do órgão. São considerados casos avançados aqueles cujo esôfago tem diâmetro maior que 10 centímetros, com retardo importante do esvaziamento e/ou com perda do eixo do órgão.

 A endoscopia é imperiosa, pois auxilia no diagnóstico diferencial de outras doenças causadoras de disfagia, além de permitir avaliação da mucosa esofágica e detecção de lesões pré-neoplásicas ou mesmo de neo­plasias, devido ao maior risco de carcinoma de esôfago nos portadores de megaesôfago. É importante mencionar que há fácil progres­são do endoscópio pela cárdia, ao contrário de afecções estenosantes do esôfago.

A manometria possibilita avaliação funcional do esôfago, e no megaesôfago demonstra desperistalse e acalásia, contudo, devido ao custo do equipamento e necessidade de pessoal especializado não é disponível em todos os centros.

 Outros exames menos utilizados são a cinesofagografia e o esvaziamento esofágico com radioisótopos.

 No diagnóstico etiológico da doença de Chagas há o teste sorológico de fixação de complemento de Machado e Guerreiro.

 TRATAMENTO

Como medida higieno-dietética recomenda-se evitar alimentos de difícil propulsão (alimentos secos, farináceos, carne) que ficam facilmente retidos ao nível do esôfago distal.

 Até os dias atuais não há tratamento medica­mentoso eficaz. O tratamento definitivo é assunto controverso e as opções são dilatação endos­cópica e cirurgia, porém, deve-se ressaltar que a terapêutica visa somente permitir livre passagem do alimento ao estômago, nunca recuperando a motilidade normal do esôfago.

 A dilatação do esôfago é realizada com insuflação súbita de balão, pneumo ou hidrostático. locado no EEI, na tentativa de lacerar as fibras musculares acalásicas sendo, por vezes, neces­sárias várias sessões. Alguns autores encontraram em casos de graus iniciais resultados semelhantes à cirurgia com esse procedimento.

 O tratamento cirúrgico proposto para casos não avançados consiste na secção de fibras muscu­lares da junção esofagogástrica (esofacardio­miotomia ou operação de Heller). Por seccionar as fibras circulares do EEI. elimina a acalásía. que é obstáculo à descida do alimento ao estômago. É uma cirurgia conservadora, de baixa morbimortalidade, que pode ser executada por toracotomia ou mais habitualmente, laparotomia, sendo atualmente realizada também por via videolaparoscópica. Alguns cirurgiões praticam a esofacardiomiotomia isolada; outros, em virtude da possibilidade de ocorrência de refluxo gastroesofàgico pós-operatório, associam fundoplicatura ao procedimento inicial. Em casos avançados, devido a resultados não animadores com a cirurgia conservadora (esofagocar­diomiotomia), propõem-se a realização de ressecção subtotal do órgão com anastomose esôfagogástrica a nível cervical (esofagectomia subtotal). Outras opções são as cirurgias que promovem a destruição da junção esôfagogástriea (operação de Thal-Hatafuku e Holt-Large) ou, menos freqüentemente, interposição de alça jejunal a esse nível (operação de Merendino).

*Fonte : Revista Diagnóstico e Tratamento, numero 1 , 1996

Complicações - Esofagite por Refluxo

O QUE É?

É um conjunto de queixas que acompanha alterações no esôfago resultantes do refluxo (retorno) anormal do conteúdo estomacal, naturalmente ácido, para o esôfago.

COMO SE DESENVOLVE OU COMO SE ADQUIRE?

O esôfago do adulto é um canal de 35 a 40 cm, que liga a boca ao estômago. Ele é elástico e na espessura de sua parede contém camadas musculares recobertas internamente por uma delicada pele com o nome de mucosa, parecida com o revestimento da boca. O início do esôfago fixa-se na parte inferior da garganta, desce pelo mediastino e cruza o diafragma através de um orifício chamado hiato, poucos centímetros antes de se abrir no estômago. O mediastino é a região entre os dois pulmões e o diafragma; é uma calota muscular que divide o tórax do abdome. O esôfago tem ligamentos para prendê-lo junto ao hiato diafragmático e que contribuem para formar um tipo de válvula de retenção para impedir o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago.

Quando o esôfago desliza para cima mais que 2 a 3 cm., traciona o estômago e ambas as estruturas se deslocam para o tórax. Decorre dessa alteração anatômica a Hérnia Hiatal que, por sua vez, prejudica a válvula anti-refluxo. Quando o conteúdo do estômago, em geral muito ácido, atinge a mucosa esofágica, este tecido reage - inflama - originando a Esofagite de Refluxo.

O QUE SE SENTE?

A azia é a principal queixa e raramente não ocorre. Seu nome técnico é pirose. Pode piorar, por exemplo, quando se dobra o peito sobre a barriga e quando se deita com o estômago cheio. É referida como ardência ou queimação, em algum ponto entre a "boca do estômago" e o queixo, correndo por trás do esterno, o "osso do peito". A azia pode ser tão intensa como uma dor no peito, causando impressão de infarto cardíaco. Pode ocorrer também um aumento da salivação, a sialorréia, que é um reflexo natural porque a deglutição dessa saliva alivia a queimação, como se fosse um antiácido natural.

A regurgitação é a percepção da volta do conteúdo estomacal no sentido da boca, sem enjôo ou vômito, freqüentemente, com azedume ou amargor. Não raro determina tosse, pigarro e alterações da voz. O engasgo - tosse forte e súbita, atrapalhando a respiração - pode despertar do sono e representar uma situação de refluxo gastro-esofágico. A ocorrência de falta de ar com chiado no peito, como a asma, pode ser desencadeada pelo refluxo.

Sensações, desde bola na garganta e desconforto ao engolir até fortes dores em aperto - espasmos - no meio do peito, representam uma desorganização das contrações faringo-esofágicas responsáveis por levarem ao estômago aquilo que ingerimos. Esses sintomas são considerados complicações do refluxo e levam o nome geral de dismotricidade esofágica.

Na criança, ainda no primeiro ano de vida, pode ocorrer um refluxo gastro-esofágico excessivo, levando à devolução da mamada, a engasgos, a choro excessivo, a sono interrompido e quando repetitivo, predispõe a infecções e distúrbios respiratórios.

COMO O MÉDICO FAZ O DIAGNÓSTICO?

O relato do paciente adulto jovem pode levar ao diagnóstico, sem necessidade de exames num primeiro evento.

A radiografia da transição esofagogástrica, enquanto se deglute um contraste rádio-opaco, pode demonstrar tanto a hérnia, quanto o refluxo.

A Endoscopia Digestiva Superior é um exame para visualizar o esôfago, estômago e duodeno, passando um fino feixe de fibras óticas através da boca. A evolução da qualidade dos equipamentos, da eficiência da anestesia local da garganta, a eficácia e a segurança da sedação do paciente, tornaram a endoscopia um exame simplificado, do qual se acorda “sem ressaca”. Além disto, pode ser repetida para controle de resultado de tratamento e, mais recentemente, para procedimentos terapêuticos especiais. Uma tela recebe e amplifica com nitidez as imagens das áreas sob inspeção direta, permitindo também fotos e filmes para reexaminar os achados. Pode mostrar a incompetência da válvula de retenção gastro-esofágica e a hérnia. O mais importante é que permite ver manchas vermelhas, placas branquicentas e úlceras, principalmente na mucosa do esôfago inferior, sugestivas de graus variados da Esofagite de Refluxo. A endoscopia facilita a coleta de material destas lesões para exame microscópico, no qual se pode definir a inflamação, avaliar um potencial cancerígeno e até diagnosticar o câncer.

A Cintilografia do trânsito esôfago-gástrico é um método que tem sido usado mais na criança. Administra-se uma mamadeira normal, contendo uma quantidade inofensiva de substância radioativa. A cintilografia capta e registra imagens da radioatividade descendo para o estômago ou do estômago refluindo para o esôfago. É uma metodologia não invasiva, indolor e ambulatorial. Entretanto, nem sempre capta o refluxo, pois este não é permanente.

O estudo da pressão interna ao longo do esôfago (Manometria) e a verificação do refluxo da acidez do estômago para o esôfago (pHmetria de 24 horas) detectam variações naturais e anormalidades capazes de diagnosticar a DRGE. São métodos que chegaram à rotina clínica há relativamente poucos anos. Precisam ser usados quando os demais tem resultados insatisfatórios e para estudar parâmetros antes e depois do eventual tratamento cirúrgico da doença do refluxo.

COMO SE TRATA?

Em geral, o tratamento é clínico, com medidas educativas associadas aos medicamentos. A vídeo-laparoscopia vem facilitando o método cirúrgico, aplicado a casos selecionados, com resultados muito bons.

Além de combater a obesidade, é importante evitar grandes volumes às refeições e de deitar nas primeiras duas horas seguintes. Algumas pessoas beneficiam-se de dormir numa cama elevada pelos pés da cabeceira, em 20 a 25 cm. Outras, não se adaptam à posição: incham os pés, doem as costas, etc. Há controvérsias sobre restrição de diversos alimentos, particularmente, cítricos, doces e gordurosos. Ajudam no controle dos sintomas, algumas medidas, como: evitar a bebida alcoólica, não deglutir líquidos muito quentes, ingerir um mínimo de líquidos durante ou logo após as refeições, evitar a ingestão de chá preto e café puro com estômago vazio.

Os medicamentos mais usados são os que diminuem o grau da acidez no estômago (os populares antiácidos) e aqueles que inibem a produção de ácido pelas células do estômago ("antiácidos sistêmicos"). Outros remédios de um grupo chamado de pró-cinéticos destinam-se a facilitar o esvaziamento do conteúdo estomacal para o intestino, minimizando a quantidade capaz de refluir para o esôfago.

Uma queixa importante dos pacientes é a recidiva dos sintomas, particularmente da azia, poucos dias após o término dos medicamentos. Nesse momento, surge a questão do tratamento por tempo indeterminado ou do tratamento cirúrgico.

Vale dizer que o tratamento clínico combate muito bem os sintomas, mas não modifica a hérnia hiatal e poucas vezes muda o refluxo gastro-esofágico, propriamente dito.

COMO SE PREVINE?

Na prática clínica há a prevenção da recidiva dos sintomas, que se resume no seguimento das medidas ditas educativas instituídas quando do primeiro tratamento.

" Começou assim "

Era uma pessoa normal até os 21 anos... Normal ??? Obesa..rsrs

Em 2008 pesava 120 kg e já era mãe de um filho...comia sem remorso 3 MAC CHICKEN JUNIOR cada vez que ia ao shopping...

Nunca tive problemas em aceitar meu tipo físico...Era uma gordinha feliz!

No mês de junho comecei a sentir dificuldade para engolir inicialmente coisas mais sólidas, como pão e massas por exemplo. Achei que era por causa de rinite, então  fiz vários exames otorrinológicos, mas não descobria nada.

Nessa época, um dos médicos que me examinou disse que se tratava de “Anorexia Nervosa”, e que era pra eu “procurar comer coisas que me dessem prazer”.

Mas o fato é que 6 meses depois eu já havia emagrecido 40kg e não estava comendo as coisas que davam prazer e muito menos as que não davam. Já estava há 5 dias sem comer e nem mesmo beber água, quando joguei meus sintomas no Google, e assim descobri o que eu tinha. Parece engraçado não? Mas foi bem assim que aconteceu. Li tudo sobre a acalásia do cárdia, e fui tratar de fazer os exames para confirmar o diagnóstico.

Em janeiro de 2009, a endoscopia acusou o problema e o raio-x contrastado só veio pra mostrar que a coisa estava realmente feia pro meu lado.

Começou a maratona. Eu já sabia o que tinha, mas não tinha a mínima idéia de por onde começar a buscar tratamento, uma vez que eu estava sem convênio e o SUS é uma burocracia imensa.

O médico disse que eu precisava de uma dilatação com balão de ar. Achei no HC de São Paulo, porém tive de esperar 4 meses pelo procedimento. Enquanto o tempo passava eu emagrecia mais e mais, e em determinados dias achava que não chegaria viva ao tão esperado 31/03/09. Eu estava em contagem regressiva, pois acreditava cegamente que esse seria o fim do meu problema,  que voltaria a comer normalmente.

Chegou o tão esperado dia. Minha mãe me acompanhou. Antes que começassem as “atividades” perguntei se naquele mesmo dia eu poderia comer, e a resposta foi SIM!

Final do procedimento. Chegou o momento tão esperado…COMER !

Na estação de trem – caminho de volta para a casa, inventei de “testar o procedimento” e comprei rabinho de porco pra comer… Sabe rabinho de porco? Aquele salgadinho duro pra chuchu? Pois é, ele mesmo.

O resultado não podia ser pior. Entalei e não conseguia nem vomitar e nem engolir, minha mãe ficou desesperada, foi um sufoco. Naquele momento percebi que tinha algo muito errado comigo. Continuei na mesma, nem sopa pude comer naquele dia.

"A Primeira Porta"

Os dias foram passando e nada melhorava. Continuei minha busca por informações na internet. Lá descobri uma comunidade de pessoas que têm acalásia, e trocando experiências, conversas e afins, fiz uma coisa que NÃO RECOMENDO A NINGUÉM: Me auto-mediquei.

Comprei o remédio que uma amiga da comunidade tomava – Isordil. Ele é vasodilatador. Algumas pessoas se tratam com ele e se dão muito bem, eu achei que comigo também seria assim, mas minha atitude me colocou em risco.

Tomei um… e fui comer. Sabe o que aconteceu? Eu consegui comer!

Então, 2 horas depois eu tomei outro, e consegui comer novamente… 2 horas depois mais outro, e assim foi.

Pra resumir. A dose diária máxima são 3 comprimidos e eu não sabia. Acabei tomando 8 e fui parar no PS toda roxa com mãos e pés tortos… Horrível não?

Fica a lição pra quem lê: Por mais desesperado que você esteja para comer, NUNCA faça o que eu fiz, isso é perigosíssimo e pode não ter volta.

Pós Isordil, fiquei com tanto medo que joguei toda a cartela fora. Mas meu problema continuava. Sem o remédio continuava a ficar até 3 ou 4 dias sem nem beber água.

Em agosto de 2009, um colega da minha mãe, conseguiu pra mim uma consulta com um cirurgião no Hospital Vermelinho na Vila Maria. Lá vamos nós – eu e mamãe outra vez.

As 5:30 da manhã saímos de casa. O médico muito atencioso - Dr. Paulo, disse que meu caso era pra cirurgia URGENTE, mas naquele hospital, não tinha o aparelho necessário para me operar, então me encaminhou para o Hospital São Paulo, pra que minha cirurgia fosse feita lá. No mesmo dia fomos direto pro HSP. O sol estava fortíssimo e eu há 3 dias sem comer.

Chegamos ao HSP, e só pra tentar encontrar o local que fazia o agendamento, eu perdi as contas de quantas portas batemos e de quantos quarteirões andamos. No agendamento – quando finalmente consegui achar! – o rapaz disse que lá fazia cirurgia sim, porém o papel que o médico do Hosp. Vermelinho deu, não servia pra agendar nada lá.

Comecei a me irritar. Voltamos (no mesmo dia) pro Vermelhinho pra trocar o tal papel. Detalhe: o trajeto de um Hospital a outro levava por volta de 1h e 30m.

Trocamos o papel, voltamos pro HSP pra falar com o mesmo atendente, mas ele disse que seria necessária passar por uma avaliação com a equipe gástrica de lá, que demoraria mais ou menos 4 horas.

Tinha opção? Já estava lá mesmo. Literalmente, sentei e esperei.

Era meio dia.

O atendimento estava previsto para as 16h. Mas já era 18h e eu não havia sido atendida ainda, e acabei passando mal, o mais óbvio depois de 3 dias sem comer e uma maratona num sol escaldante.

Minha mãe pediu a enfermeira pra me amparar e sabe qual foi a resposta?

“Isso aqui é um hospital senhora, num tem só sua filha passando mal…”

Não me esqueço das lágrimas nos olhos da minha mãe aquele dia, e de como ela teve que engolir a seco aquele descaso. As pessoas que estavam perto de mim, ficaram revoltadas, foi muito difícil.

As 19:30 finalmente fui atendida por um médico residente, que mal sabia ver qual era o lado certo do raio-x. Com TODOS os meus exames na mão ele teve a “coragem” de dizer que eu não tinha NADA.

Acabou com a minhas esperanças. À meia noite, minha mãe e eu voltávamos pra casa, chorando pelo meio da rua sem saber o que fazer e a quem recorrer. Voltei à estaca zero.

"Voltando ao início de tudo"

Naqueles dias já tinha muita tosse noturna – o que é considerado um pré indício de pneumonia aspirativa. Mas nem isso impressionou o médico que me atendeu no HSP.

Sem rumo, resolvi pegar todos meus exames e vir no Hospital Regional de Ferraz de Vasconcelos pra ver se algum médico poderia me encaminhar pra “morrer na fila do SUS”, infelizmente era assim que eu pensava.

Nessa ocasião estava com todos os meus exames em mãos e um médico muito querido e muito humano – Dr. Vicente, que, impressionado com minha rápida perda de peso e pouca idade (22 anos) ligou para um colega – Dr. Marcos Radtke e me encaminhou para o Santa Marcelina de Itaquera, para que minha cirurgia fosse feita lá.

Era setembro de 2009, em menos de 1 mês, fiz todos os exames e já estava com a cirurgia marcada para novembro! Parecia um sonho… Finalmente a tortura ia acabar!

Mas em setembro mesmo, já alerta pelos sintomas, tive pneumonia aspirativa. Naquela semana estava pra começar num emprego novo, e tive que esconder de toda forma a tosse que eu estava pra poder passar pelo exame admissional. Foi um sufoco, mas passei.

Ia trabalhar com febre e tosse, e todos os dias saía do trabalho direto pra farmácia, pra tomar injeções de Rocefin, uma vez que medicação em cápsula eu não consigo tomar.

Foi um período tenso, mas outro que superei!

Não via a hora de operar,e acabou que minha cirurgia foi antecipada para outubro, melhor ainda!

"Um oásis no deserto"

Quero abrir um parênteses nessa história - que até agora mais pareceu uma novela mexicana (rs..) para compartilhar talvez a única coisa boa que veio para a minha vida com essa doença:

- Um amor !

Há quem ouça minhas histórias e diga que minha vida daria um livro... pode até ser. Afinal, que boa história não tem tristezas e amores?

Rapidamente vou contar.

No Santa Marcelina tinha um segurança - Rodrigo. Muito brincalhão, simpático, e não vou negar que achei ele super bonitão, mas eu tinha acabado de terminar um namoro, além disso estava tão concentrada na cirurgia que nem pensava em me envolver com ninguém.

Mas com tantas consultas que tinha, acabamos conversando muito. Papo vai, papo vem, começamos a namorar 4 dias antes da minha cirurgia, fomos morar juntos na semana seguinte. Hoje estamos casados há 1 ano e meio e temos mais um lindo bebê - o Heitor.

O maior consolo que tenho nesses 3 anos de luta, é ver que o melhor homem do mundo está ao meu lado, e que juntos construímos um lar abençoado!

Rodrigo e eu